138 отзывов
Магазин здоровья, красоты, и всего остального
Контакты
Магазин здоровья, красоты, и всего остального
РоссияМосковская областьМосква(доставка по всей России), Москва, Московская область, Россия
+74991120213
Для покупки нажмите "ЗАКАЗАТЬ".
  • Задать вопросЧтобы задать вопрос - нажмите "Заказать обратный звонок" на странице товара.

Острый живот

Что такое Острый живот -

Само словосочетание «острый живот» без предварительных пояснений воспринимается как вульгаризм, медицинский жаргон, а не диагноз. Когда и кем оно впервые было использовано - утверждать трудно. В отечествен­ной медицинской литературе это выражение получило распространение после публикации в 1940 году перевода книги Генри (франц. - Анри) Мондора «Неотложная диагностика. Живот». В предисловии к книге извест­ный хирург использовал в качестве синонимов выражения «острый жи­вот» и «брюшная катастрофа», заключив их в кавычки. Видимо, такое обо­значение призвано характеризовать эксквизитность ситуации, оправдыва­ющую образность изложения существа проблемы. Приводится и обоснова­ние отступления от традиционного научного стиля.

По мнению Мондора, согласующемуся по принципиальным позициям с другими публикациями первой половины XX столетия, в случае задержки на 20 часов опера­ции у 9 из 10 больных с внематочной беременностью, также у 9 из 10 больных с пробод­ным аппендицитом и у всех больных с перфорацией гастро-дуоденальных язв не уда­ется избежать смертельного исхода, который при раннем адекватном вмешательстве у большинства подобных больных может быть предотвращен.

Вслед за книгой Мондора вышло в свет руководство по диагностике «острого живо­та» под редакцией известного отечественного хирурга Н.Н.Самарина, выдержавшее два издания (последнее в 1952 году). В нем требования к срокам операции ужесточаются: 6 часов, и не со времени госпитализации, а от появления первых признаков болезни, заста­вивших больного осознать опасность своего положения и обратиться к врачу.

Все это относится к достаточно отдаленным временам, когда объек­тивные методы диагностики были весьма скудными. Тогда умение врача проникать в существо патологического процесса посредством тщатель­ного сбора анамнеза и использования собственного «тактильного та­ланта» (выражение Мондора) оказывалось жизненно необходимым. Но необходимо ли оно теперь, после внедрения современных объективных методов диагностики, новых технологий хирургического лечения и ане­стезиологического обеспечения операций? И если необходимо, то для каких целей?

Отвечая на эти вопросы, следует, прежде всего, констатировать, что не­удовлетворенность результатами хирургического лечения острых заболеваний органов брюшной полости сохраняется и поныне, но главное - она поддерживается теми же причинами, что и прежде.

Об этом свидетельствуют, в частности, результаты анализа оказания неотложной помощи больным с острой хирургической патологией в Санкт-Петербурге за период с 1991 по 2002 годы, проведенного службой главного хирурга комитета по здравоохра­нению Администрации города профессора А.Е.Борисова при активном участии Ассо­циации хирургов Санкт-Петербурга. Анализ убедительно показал, что прямая зависи­мость послеоперационной летальности от увеличения сроков госпитализации боль­ных и выполнения необходимого для них оперативного вмешательства, подтверж­дается объективными данными. Так, при ущемленных грыжах, кишечной непроходи­мости и перфоративных язвах, где временной фактор имеет особую значимость, госпи­тализация больных в первые 6 часов обеспечила среднюю летальность соответственно 2,8 %, 5,8 %, и 2,5 % (что в целом соответствует неплохим показателям в стране и в мире), а в случае поздней госпитализации и выполнения операции более, чем через сутки от начала заболевания, показатели летальности возрастали до 15,2 %, 14,8 %, и 21,6 %, соответственно. Правда, задержка госпитализации на длительный срок наблю­дается не столь часто, но главное - она встречается и служит основанием для разборов на лечебно-контрольных комиссиях. Важно отметить и тот факт, что необоснованная задержка хирургического лечения после госпитализации наблюдается достоверно реже в крупных многопрофильных стационарах, ориентированных преимущественно на оказание неотложной помощи, по сравнению с небольшими городскими больница­ми, где настороженность относительно основных форм острого живота выражена в меньшей степени. При этом наибольшее количество врачебных ошибок связано с неэффективностью первичной диагностики. Такой вывод подтверждается материа­лами разборов 92 историй болезни пациентов, поступивших в хирургические стацио­нары города за 2000-2002 гг. и имевших смертельно опасные осложнения. Из 5 исто­рий болезни со смертельным исходом, разбиравшихся в связи с неадекватным лечени­ем, у троих больных основной причиной смерти явилась поздняя (более трех суток!) диагностика острой кишечной непроходимости. Запоздалое выявление ущемленной грыжи стало причиной смерти пожилого больного с ожирением, которого 26 часов ле­чили в хирургическом стационаре по поводу «спаечной болезни». У 6 больных леталь­ный исход наступил в результате неэффективной диагностики деструктивных форм острого панкреатита и его осложнений. Среди больных, умерших после операции по поводу острого деструктивного холецистита, развившегося на фоне тяжелой возраст­ной общесоматической патологии, более 45 % поступили в хирургические отделения на вторые-четвертые сутки от начала заболевания.

Представленная статистика отнюдь не уникальна. При объективном целенаправленном подходе подобные данные могут быть получены в лю­бом из регионов. В целом такое положение подтверждает целесообраз­ность и актуальность сохранения синдрома острого живота в качестве пер­вичной ориентировочной диагностической категории. Она позволяет раз­рабатывать и совершенствовать принципы ранней дифференциальной ди­агностики и на их основе формировать суждения по дифференцированно­му подходу к лечебной тактике, начиная с догоспитального этапа.

Острый живот - не нозологический диагноз, а предварительная диаг­ностическая категория, однако она может быть использована в направ­лении на госпитализацию в качестве диагноза в целях своевременного решения тактических задач.

 

 

Что провоцирует Острый живот:

 

Дифференциальную диагностику острого живота на догоспитальном этапе можно считать завершенной после исключения патологических состо­яний, способных симулировать отдельные его симптомы. Поскольку синд­ром острого живота не включает патогномоничных признаков, перечень та­ких состояний достаточно обширен. Он включает заболевания и поврежде­ния головного и спинного мозга, позвоночника и пограничных нервных стволов; заболевания и повреждения грудной стенки, диафрагмы и органов пищеварения; последствия подкожных повреждений брюшной стенки; по­чечные, печеночные и другие колики органного происхождения; свинцовые колики и тяжелые пищевые интоксикации; кризы при ряде инфекционных, эндокринных, гематологических и других системных заболеваний.

Дифференциальная диагностика с этими состояниями важна, посколь­ку результаты её могут решающим образом сказаться на лечебно-эвакуаци­онной тактике. Госпитализация больных с некоторыми из перечисленных заболеваний в хирургический стационар может оказаться не только беспо­лезной, но и вредной. Помимо упущенного времени для оказания терапев­тической помощи больным, не нуждающимся в неотложном хирургичес­ком лечении, выполнение напрасной лапаротомии, допустим, при травмах груди или позвоночника, при тяжелых системных заболеваниях, способно нанести дополнительный вред их здоровью, усугубить развитие основного патологического процесса.

Для того, чтобы данный этап догоспитальной дифференциальной диаг­ностики привести к определенной системе, нужен рациональный алгоритм получения и оценки информации. Прежде всего, следует собрать дополни­тельные анамнестические сведения о существующих хронических или пе­ренесенных заболеваниях и травмах. Затем, исходя из этих данных, уточ-

нить характер некоторых жалоб и провести дополнительные физикальные или общие неврологические исследования, не требующие специальной ап­паратуры и участия специалистов. В пределах дифференциальной диагно­стики повреждений и заболеваний органо-структурных образований груди и живота можно пользоваться удачной таблицей сопоставления синдро­мов, предложенной Н.Н. Самариным (табл. 1.1).

Таблица1.1. Дифференциальная диагностика псевдоабдоминального синдрома

Абдоминальныйсиндром

Плевролегочный синдром

Сердечный синдром

Жалобы и анамнез

Расстройство пищеварения, боль в животе, запор или понос.

Острое начало, часто без лихорадки.

Озноб, возможность заражения, простуда. Острое начало, лихорадка почти всегда. Боль усиливается при дыхании.

Анамнез сердечного больного. Часто жалобы на иррадиацию боли в левую руку. Редко внезапное, чаще постепенное начало. Рвота редко. Иррадиация боли в левую руку.

Объективное исследование

Лицо или нормальное, или похоже на лицо больного перитонитом.

Напряжение мышц живота резко выражено, не исчезает при пальпации. Болезненность при ощупывании усиливается от давления на место первичного очага.

Яркий румянец на щеках. Иногда движение крыльев носа при каждом вдохе. Напряжение мышц живота ясно выражено, но исчезает при пальпации. Боль усиливается при кашле и давлении на межреберные промежутки.

Выражение страха на лице. Цианоз. Напряжение резко выражено, усиливается при пальпации. От давления боль не изменяется.

Дифференциальная диагностика колик органного происхождения не вызывает затруднений. Для свинцовой колики характерны: «свинцовая кайма» на свободном крае десен, боли и вздутие живота без резкой ригид­ности, олигурия, замедление пульса.

Частой причиной кровоизлияний и гематом передней брюшной стенки, которые имитируют защитное напряжение мышц, являются разрывы атеросклеротически измененной нижней надчревной артерии у пожилых лю­дей. Разрывы наблюдаются при небольшом напряжении - чихании, кашле, резком повороте корпуса. Излившаяся кровь скапливается в фасциальном футляре одной из прямых мышц живота, обычно расслаивая мышцу и образуя хорошо определяемое пальпаторно болезненное уплотнение, а иног­да - видимую глазом припухлость. Отличительная особенность таких ге­матом - их ограниченное (из-за боли), но вполне заметное, смещение вме­сте с брюшной стенкой при дыхании, а также - прослушивание обычных кишечных шумов в других отделах живота.

Наиболее сложно отличить псевдоабдоминальный синдром при кри­зах, обусловленных диффузными (системными) заболеваниями терапев­тического профиля. В случае сомнений на догоспитальном этапе могут по­мочь лишь данные анамнеза. Если же сомнения сохраняются, показана гос­питализация в отделение желательно многопрофильного стационара, где есть возможность воспользоваться консультацией специалиста.

Во всех случаях, решая дифференциально-диагностическую задачу разграничения истинного синдрома острого живота и псевдоабдоминаль­ного синдрома, необходимо помнить, что при любом из перечисленных за­болеваний или повреждений не исключено развитие осложнений, лечение которых потребует хирургического вмешательства. Поэтому следует про­должать наблюдение и проводить консервативное этиопатогенетическое лечение вплоть до полной ликвидации тревожных симптомов.

Синдромострогоживота приострыхинфекционныхзаболеваниях

Распознавание синдрома острого живота при острых инфекционных заболеваниях - недавно определившийся раздел неотложной диагности­ки. Как известно, острые инфекционные заболевания, в отличие от нозоло­гических форм, объединяемых синдромом острого живота, представляют собой специфические моноинфекции со свойственным каждому из них циклическим течением. Ещё не так давно, лет 15-20 назад, дежурный хи­рург приемного покоя, осмотрев больного с жалобами на боли в животе и обнаружив у него убедительные признаки кишечной инфекции (частый жидкий стул с примесью слизи и крови, лихорадку, рвоту), руководство­вался отработанным алгоритмом: связывался по телефону с местным эпи­демиологическим центром, получал эпидномер и переправлял пациента в инфекционную больницу.

Положение стало меняться в последние десятилетия. В нашей стране из­начально этому способствовало в 30-50-е годы развитие здравоохранения в среднеазиатских республиках, обнажившее проблему брюшнотифозных перфораций кишечника. Ранее такие больные погибали без оказания хирур­гической помощи. Затем, с 60-70-х годов стали появляться сообщения о причастности псевдотуберкулеза, иерсиниоза, сальмонеллеза и дизентерии к этиологии острого аппендицита, включая и деструктивные его формы.

Важным этапом устойчивой фиксации внимания к сопряженности воп­росов диагностики и лечения острых инфекционных болезней и деструк­тивно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости стала ло­кальная война в Афганистане 1979-1989 гг. Когда в начальном периоде войны распространение среди воинского контингента советских войск сальмонеллеза, бактериальной дизентерии, амебиаза, малярии в отдель­ных гарнизонах приняло эпидемический характер, стали проявляться не­которые факторы этиопатогенеза, определившие необходимость серьез­ных организационных решений. Прежде всего, обратило на себя внимание нарушение цикличности брюшного тифа. Согласно классической схеме патогенеза этой моноинфекции, перфорации тонкой кишки, если они воз­никают, становятся следствием некроза поврежденных сальмонеллами пейеровых бляшек, расположенных, как известно, в нижних отделах под­вздошной кишки. И происходит это, как правило, на третьей неделе болез­ни. Однако в реальных условиях военных действий в условиях жаркого климата и горно-пустынной местности события развивались иначе.

Признаки перфорации кишечника наблюдались, начиная с первой не­дели болезни и после третьей недели. Располагались перфорации на любом уровне подвздошной кишки, а иногда - в верхних отделах тощей кишки. Хирургическое устранение перфораций не исключало неоднократного возникновения новых язв и их перфорации. В отдельных случаях релапаротомии по поводу прободения язв производились дважды и даже трижды, что, к слову, не исключало благоприятного окончательного исхода. Следу­ет заметить, что специфическая инфекция имела отношение только к формированию патоморфологического субстрата. Из перитонеального экссудата всегда высевалась только кишечная микрофлора.

Характерно, что наиболее часто такие нарушения цикличности болезни наблюдались у военнослужащих, получивших ранения в латентном её пе­риоде. Большинству из них выполнялись операции по поводу ранений и проводилась интенсивная антибиотикотерапия. Подобные наблюдения, а также опыт диагностики и лечения больных с перфорацией язв при дизен­терии Флекснера, с гнойными абсцессами при амебиазе печени, с разрыва­ми увеличенной селезенки у больных малярией показали необходимость участия хирургов в диагностике и лечении инфекционных больных. При этом сохраняются все классические признаки диагностики острого живо­та, но распознаются они и получают практическую реализацию лишь в том случае, если диагностику осуществляет хирург в процессе совместной ра­боты с инфекционистом. Только хирург имеет право и обязанность поста-

вить диагноз, требующий неотложной операции, определить к ней показа­ния и выполнить эту операцию. Это должно быть организационно оформ­лено. Во время афганской войны с этой целью создавались хирургические отделения в инфекционных полевых госпиталях.

Полученный опыт частично получил отражение в монографии К.М. Лисицына и А.К. Ревского «Неотложная абдоминальная хирургия при инфекционных и парази­тарных заболеваниях», вышедшей в 1988 году. Обобщенные данные представлены во втором томе трехтомного издания «Опыт медицинского обеспечения войск в Афгани­стане в 1979-1989 г.г.», вышедшем в 2003 г. (ред.тома И.А. Ерюхин и В.И. Хрупкий).

Данные, полученные военными хирургами, получили развитие в мирное время. Анализ неблагоприятных исходов перитонитов, обусловленных острыми инфекцион­ными болезнями в Ленинграде (Санкт-Петербурге), и неудовлетворенность результата­ми лечения этих перитонитов послужили основанием для открытия в конце 80-х годов пока единственного в стране инфекционно-хирургического отделения при городской инфекционной больнице № 30 им. СП. Боткина. Опыт работы этого отделения убеди­тельно подтверждает два важных обстоятельства. Во-первых, созданное инфекционно-хирургическое отделение органично вписалось в систему оказания неотложной хирур­гической помощи населению города. Во-вторых, диагностическая работа хирургов дан­ного отделения строится, исходя из основных принципов диагностики острого живота, представленных в настоящей главе. При этом главный смысл работы хирургов состоит не только в ранней диагностике опасных осложнений инфекционных заболеваний, но также в создании на базе отделения методологического центра по совершенствованию диагностики синдрома острого живота, развивающегося у больных, имеющих неоспори­мые признаки кишечных инфекций или других инфекционных болезней.

*  *  *

Завершая главу о догоспитальной диагностике острого живота, не хоте­лось бы ограничиться ностальгическим призывом к возрождению угасаю­щего искусства воспроизведения тонких физикальных симптомов. В каж­дом творческом деле необходимо ощущение перспективы. И в неотложной диагностике синдрома острого живота такая перспектива проявляется в свя­зи с внедрением в клиническую практику ультразвуковых исследований. Если эти исследования проводятся с помощью портативных малогабарит­ных аппаратов и в исполнении клиницистов, способных сопоставить полу­ченные данные с операционными находками, то появляется возможность получать очень ценную объективную информацию: об отечности стенок по­лых органов, сегментарном или диффузном переполнении кишечных петель газами и жидким содержимым, о наличии свободной жидкости в брюшной полости или ограниченных её скоплений в виде внутрибрюшинных абсцес­сов, а также - об оптической плотности этой жидкости (транссудат, экссу­дат, гной, кровь) или о наличии внутрибрюшинных инфильтратов.

Сегодня реализация такого подхода на этапе первичного осмотра неосу­ществима по экономическим соображениям и по причине отсутствия достаточного количества подготовленных специалистов. Однако по мере увели­чения производственных мощностей стоимость аппаратов будет снижаться, а когорта специалистов, сочетающих достаточную клиническую подготовку и подготовку в области лучевой диагностики, будет количественно возрас­тать. Тогда УЗИ-диагностика станет, возможно, столь же естественным ком­понентом первичного врачебного осмотра, как ныне - стетоскоп.

 

 

Симптомы Острого живота:

 

Обращаясь к практической методике распознавания локального или распространенного защитного напряжения мышц брюшной стенки, глав­ного симптома острого живота, необходимо вновь вернуться к рекоменда­циям, широко известным опытным клиницистам с начала прошлого столе­тия и дошедшим до нас благодаря классическим руководствам Мондора, Самарина, работам их предшественников и современников. Это повод для того, чтобы выделить сохранившие ценность положения и прокомменти­ровать эти работы с позиций сегодняшней клинической медицины.

Как уже отмечалось, исследование начинается в ходе предварительно­го, предельно краткого, без детализации, опроса жалоб больного. На обна­женной плоскости живота пациента легко и непринужденно, обязательно в стороне от предполагаемого источника боли располагается рука врача.

Обращается внимание даже на необходимость согревания руки врача в зимнее время. Все эти детали нужны для того, чтобы по возможности снять страх и напряжение больного, обеспечив этим оптимальные условия для восприятия диагностической информации. Затем производится поверх­ностная пальпация. Она осуществляется всей кистью, а не отдельными пальцами и преследует всего лишь одну цель: распознать локальное или распространенное защитное сокращение мышц живота. У пациентов с выраженным ожирением, утолщенным жировым слоем и жировым пере­рождением мышц брюшной стенки, а также при мышечной атрофии вслед­ствие алиментарных нарушений, защитное напряжение может проявлять­ся настолько слабо, что распознавание его возможно лишь при большом опыте и высоких тактильных способностях врача.

Во время поверхностной пальпации рекомендуется периодически слег­ка усиливать давление ладонной поверхностью кисти и сомкнутыми паль­цами, сопоставляя ощущения в симметричных областях правой и левой половины тела. Пальпацию следует производить не только по передней поверхности живота, но также - по боковым и задне-боковым поверхнос­тям с каждой стороны. При соблюдении этих рекомендаций вероятность распознавания защитного сокращения мышц, этого действительно наибо­лее достоверного из физикальных методов идентификации области веро­ятного расположения внутрибрюшинного или забрюшинного деструктив­но-воспалительного очага, значительно возрастает.

Дополнительно следует использовать ещё два исследования, позволя­ющих, избегая грубых манипуляций, выявить глубокую «внутреннюю» боль при распространенном вовлечении брюшины в воспалительный про­цесс. Первое из них - осторожное исследование через прямую кишку при расслабленном сфинктере с легким надавливанием концом пальца на её стенки на уровне нижнеампулярного отдела. Это дает возможность выя­вить реакцию раздраженной брюшины, не покрытой мышечным массивом брюшной стенки. О распространенном воспалении можно говорить, если больной ощущает разлитую болезненность в животе, а не только в точке давления. Особую значимость такой прием обретает при обследовании де­тей первых лет жизни с подозрением на аппендицит, когда вследствие есте­ственного (физиологического) висцероптоза кишечник, а с ним - и черве­образный отросток опускаются в малый таз, и реакция на пальпацию живо­та может полностью отсутствовать. У детей ректальное исследование вы­полняют с особой осторожностью, мизинцем с использованием вазелино­вого или другого масла. Поскольку опрос жалоб в этом случае невозможен, важно сопоставить реакцию ребенка не с проведением пальца через сфинк­тер, с надавливанием на глубокие отделы стенки кишки.

Другое исследование, направленное на распознавание симптома «внут­ренней боли», свойственного распространенному перитониту уже на ран­них стадиях его развития, может применяться при наличии хотя бы не­большой пупочной или иной вправимой грыжи, в том числе - и у детей. Оно основано также на определении пальпаторной реакции брюшины, не покрытой мышечным массивом. Если при умеренном пальцевом давлении отмечается разлитая болезненность за пределами грыжевого дефекта сим­птом «внутренней боли» считается положительным.

Попутно следует заметить: исследование пальцем через прямую киш­ку и целенаправленное пальпаторное исследование всех мест типичного расположения грыж брюшной стенки должно быть правилом при пер­вичном осмотре больных, предъявляющих жалобы на боль в животе. Опыт показывает, что соблюдение этого правила позволяет избежать опас­ных диагностических ошибок, к примеру, поздней диагностики ущемле­ния грыж у больных с ожирением, которые нередко сами не знали ранее, что являются грыженосителями.

Завершая рекомендации по распознаванию раздражения брюшины как главной дефиниции синдрома острого живота, и сегодня представляется возможным согласиться с мнением Мондора. Описанных им симптомов раздражения брюшины вполне достаточно для использования результатов пальпаторного исследования живота в итоговом решении диагностичес­ких и тактических задач догоспитального этапа.

Необходимо лишь правильно воспроизводить, казалось бы, простые, но, по сути, достаточно тонкие, манипуляции, скрупулезно выполняя все детали исследования. Для подтверждения такого заключения достаточно напомнить ситуацию, хорошо знакомую многим начинающим клиницис­там, когда утром после суточного дежурства старший, более опытный хи­рург, проводит осмотр поступившего больного, вызвавшего диагностичес­кие затруднения у дежурной бригады. Присутствующие помощники его, которые в режиме динамического наблюдения неоднократно обследовали этого больного и не смогли выработать согласованного суждения, в про­цессе наблюдения за действиями более опытного коллеги, к концу осмотра получают ответы на свои вопросы, не дожидаясь устного заключения.

Хорошо известны и многие другие симптомы раздражения брюшины. Они имеют свои названия, именную принадлежность авторам и старатель­но переписываются из одного практического руководства в другое. Эти симптомы безусловно важны для дифференциальной диагностики част­ных нозологических форм острого живота, прежде всего - острого аппен­дицита, однако нередко используются и в общедиагностическом плане. Неудачные результаты такого использования можно наблюдать в той же ситуации утреннего обхода после дежурства: у неясных в диагностическом плане больных на коже правой подвздошной области иногда остаются кро­воизлияния от пальцев дежурных хирургов. Это следствие неграмотного использования полюбившегося симптома Щеткина-Блюмберга. Поэтому при физикальной диагностике острого живота важны не количество ис­пользованных симптомов и даже не частота повторных осмотров, а точная отработка навыков их воспроизведения.

Перкуссия как прием диагностики острого живота дает дополнитель­ные сведения, позволяющие более полно воспроизвести умозрительный «образ» внутрибрюшинных патологических изменений. Правда, результа­ты её у одного и того же больного могут быть весьма непостоянны. Следует обращать внимание на локализацию и оттенки тимпанического звука при перкуссии. Наиболее высокий тимпанит соответствует местам скопления газа в изолированных петлях тонкой кишки, которое может быть вызвано странгуляцией. Тимпанит в проекции паренхиматозных органов (исчезно­вение печеночной тупости) свидетельствует о пневмоперитонеуме вслед­ствие перфорации или повреждения полого органа. Ограниченный тимпа­нит может соответствовать также петле тонкой кишки, располагающейся рядом с очагом воспалительной деструкции. В отличие от поперечнополо­сатой или диафрагмальной мышечной ткани, которая рефлекторно, созда­вая покой воспаленному органу, сокращается (о чем говорилось выше), гладкомышечная ткань кишечной стенки, ответственная за перистальтику кишки, напротив, рефлекторно растягивается, расслабляется. Затем ки­шечная стенка вовлекается в локальный воспалительный процесс, разви­вается её отек, усугубляющий явления устойчивого пареза. Это также спо­собствует созданию покоя соседним висцеральным структурам, в которых находится основной деструктивно-воспалительный очаг.

Проведение перкуссии живота с изменением положения тела на осно­вании перемещения при этом границ тупости позволяет установить нали­чие свободной жидкости в брюшной полости. Этот феномен может созда­ваться экссудатом, излившейся кровью или скоплением транссудата. Счи­тается, что опытный клиницист способен установить таким образом скоп­ление жидкости в животе в количестве от 400-500 мл и более. Перкутор­ное определение несмещаемых участков перкуторной тупости может озна­чать наличие инфильтратов или ограниченных скоплений экссудата.

Полезную информацию для диагностики острого живота привносит и аускулътация. С её помощью можно установить локализацию усиленно перистальтирующих кишечных петель при непроходимости, распознать развитие глубокого пареза кишечника, свойственного тяжелому распрост­раненному перитониту, уловить пальпаторно спровоцированный шум

плеска над сегментом кишки, прикрывающим очаг воспалительной дест­рукции. В последнем случае над соответствующим участком определяется тимпанит и может отмечаться перкуторная болезненность.

Начальный этап дифференциальной диагностики завершается реше­нием альтернативы: имеются достаточные основания для подтверждения синдрома острого живота со всеми вытекающими из такого решения так­тическими последствиями или таких оснований нет. Предпосылкой реше­ния служит совокупная оценка анамнеза и физикальных данных. Вновь обращаясь к классическим руководствам, следует согласиться с известным постулатом: выявленные симптомы нужно «не складывать, а взвеши­вать». Но это не означает, что для каждого из симптомов устанавливается определенный оценочный вес, как это принимается при разработке мате­матических методов вычисления интегральных показателей вероятности развития опасных осложнений и неблагоприятных исходов при сложных патологических процессах. Там в качестве исходных критериев выбирают­ся показатели, имеющие определенное математическое выражение. Здесь же речь идет о симптомах, выявление которых неизбежно сопряжено с множеством субъективных факторов. Они зависят, с одной стороны, от индивидуальных особенностей организма больного, с другой - от индиви­дуальной способности врача, во-первых, выявить физикальные симптомы, а во-вторых, распознать за ними объективную основу и выразить её в умоз­рительном представлении о реалиях внутренних патоморфологических изменений. Отсюда ясно, что исходная информация при диагностике син­дрома острого живота не подлежит математической обработке. Она субъективна по сути и обретает рациональную значимость лишь при на­личии у врача профессиональных навыков и клинического опыта. Поэто­му расчетные методы диагностики даже с привлечением компьютерной техники вряд ли окажутся тут полезными. Столь же малую перспективу применительно к синдрому острого живота имеют проекты создания про­грамм дистанционной теледиагностики с привлечением опытных консуль­тантов. Слишком велика в данном случае роль субъективно зависимой ис­ходной информации. Поэтому единственно возможный путь совершен­ствования догоспитальной диагностики острых хирургических заболева­ний органов живота - обучение практических врачей тем рациональным методам физикального обследования, которые в клинических условиях постепенно уступают место новым технологиям.

При сохранении официального статуса синдрома острого живота умес­тен вопрос о значимости первичной нозологической диагностики на догос­питальном этапе. Думается, здесь нет противоречий. Если у врача создает­ся однозначное представление о наличии конкретного заболевания, которое служит основанием для неотложной госпитализации в хирургический стационар, это заболевание и следует обозначить в направлении. Если же на основе изучения анамнеза и физикальных данных возникает суждение о возможности нескольких альтернативных заболеваний, имеющих прямое отношение к синдрому острого живота, ведущим диагнозом становится «острый живот», независимо от того, обозначается он в официальном на­правлении или складывается в сознании врача. При этом в направлении допустимо обозначить под вопросительными знаками два предполагаемых нозологических диагноза.

 

 

Диагностика Острого живота:

 

Когда врач, осуществляющий первичное обследование больного, опре­деляет показания к госпитализации при болях в животе, рвоте и других диспептических расстройствах, он в своем заключении предусматривает выделение четырех групп пациентов:

•        больные, имеющие убедительные признаки острых воспалительно-деструктивных заболеваний или закрытых повреждений органов брюш­ной полости;

•        больные, у которых без использования дополнительных, лаборатор­ных или аппаратных, диагностических методов (но не вследствие клини­ческой несостоятельности врача!) не удается надежно исключить острые воспалительно-деструктивные заболевания или закрытые повреждения живота, требующие неотложного хирургического лечения;

•        больные, имеющие объективные клинические признаки, присущие острым или хроническим заболеваниям, способным имитировать синдром острого живота;

•        больные острыми инфекционными заболеваниями, у которых имеют­ся признаки осложнений, требующих хирургического лечения.

На догоспитальном этапе решения поставленных задач полезную оперативную ориентацию привносит знание реальной структуры неотложной хирургической пато­логии в регионе. Обобщенные данные по России, Москве, Санкт-Петербургу показы­вают, что, начиная со второй половины XX столетия, радикальных изменений эта структура не претерпела. Тем не менее, временами прослеживаются объективные и субъективные тенденции по изменению соотношения некоторых нозологических форм, связанных с синдромом острого живота. В Санкт-Петербурге, начиная с 1999 года, наметился отчетливый рост заболеваемости деструктивными формами пан­креатита. В последние два года острый панкреатит выдвинулся на первое место среди официально выделенных шести ведущих нозологических форм острого живота (острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, острая кишечная непрохо­димость, перфорация язв желудка и двенадцатиперстной кишки, ущемленные грыжи передней брюшной стенки). Он впервые потеснил на второе место абсолютного в про­шлые годы «лидера» - острый аппендицит. Такое перемещение акцентов имеет объек­тивные причины. Прежде всего - использование эндовидеотехники и малоинвазивных технологий диагностики позволило исключить наличие острого аппендицита у многих пациентов, оперировавшихся ранее с диагнозом «простой» или «катаральный» аппендицит. С другой стороны, частота тяжелых, деструктивных и осложненных форм острого панкреатита объективно возросла. Это связано с существенным социальным расслоением населения крупных городов и изменением пищевого рациона. Произош­ло выделение двух статистически значимых социальных групп, в которых по разным причинам увеличивается риск развития деструктивных форм острого панкреатита. Представители одной из групп, люди с ограниченным материальным достатком, сис­тематически нерационально питаются и нередко употребляют суррогаты алкоголя. В социальной группе, отличающейся, напротив высоким материальным достатком, не­рациональность питания обусловлена чрезмерным употреблением белковых продук­тов, переваривание которых требует повышенного напряжения ферментов пищевари­тельной системы.

Проявляются и другие, субъективные тенденции статистических изме­нений, носящие временный характер и связанные с нерациональным рас­ширением понятия о синдроме острого живота, причислением к нему дру­гих неотложных состояний, к примеру, - острых желудочно-кишечных кровотечений или тяжелой политравмы (шокогенной сочетанной травмы), одним из компонентов которой является повреждение органов живота. В том и другом случаях речь, хотя и идет о неотложных состояниях, часто требующих хирургического лечения, но на основе совершенно иного ле­чебно-диагностического алгоритма, воспроизводимого в процессе эвакуа­ции и после экстренной госпитализации в хирургический стационар по принципу ведущего проявления (кровотечения, геморрагического или травматического шока).

Следует помнить, что использование диагностической категории «ост­рый живот» здесь попросту не имеет смысла, поскольк

Другие статьи