138 отзывов
Магазин здоровья, красоты, и всего остального
Контакты
Магазин здоровья, красоты, и всего остального
РоссияМосковская областьМосква(доставка по всей России), Москва, Московская область, Россия
+74991120213
Для покупки нажмите "ЗАКАЗАТЬ".
  • Задать вопросЧтобы задать вопрос - нажмите "Заказать обратный звонок" на странице товара.

Острые генекологические заболевания в практике хирурга

Что такое Острые генекологические заболевания в практике хирурга -

Острые воспалительные заболевания внутренних половых органов за­нимают первое место в структуре гинекологической патологии, на них при­ходится 65 % обращений к врачу. Тесная анатомическая связь внутренних половых органов с другими органами брюшной полости (кишечник, черве­образный отросток) и малого таза (мочевой пузырь, мочеточники) создают предпосылки распространения инфекционного процесса путем непосред­ственного контакта, по кровеносным или лимфатическим сосудам. Симпто­матика и клиническое течение острых воспалительных заболеваний внут­ренних половых органов, острого аппендицита, цистита и пиелонефрита имеют много общего, поэтому так важна их дифференциальная диагностика. Ведь при многих заболеваниях внутренних гениталий и мочевыводящих пу­тей можно обойтись консервативными методами лечения, а хирургическая патология требует срочного оперативного вмешательства.

В зависимости от возбудителя, воспалительные заболевания внутрен­них половых органов могут быть специфическими и неспецифическими. По локализации патологического процесса различают: эндомиометрит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит и параметрит.

 

Что провоцирует Острые генекологические заболевания в практике хирурга:

 

Причины «острого живота», связанные с гинекологической патологи­ей, условно можно разделить на три группы:

1) острые внутрибрюшные кровотечения (нарушенная внематочная бе­ременность, апоплексия яичника);

2) нарушение кровообращения во внутренних половых органах (перекрут ножки опухолей и опухолевидных образований яичника, перекрут и/ или некроз миоматозного узла);

3) острые воспалительные заболевания внутренних половых органов с вовлечением в процесс брюшины.

Клинические проявления всех этих заболеваний имеют много черт, схо­жих с симптомами хирургических болезней органов брюшной полости. Не­удивительно, что хирурги в своей практической деятельности постоянно сталкиваются с подобными больными не только на догоспитальном этапе, но и в стационаре. Нередко правильный диагноз устанавливается только на операционном столе. Вот почему так важно знание хирургами основных ги­некологических заболеваний, так же как и гинекологами - хирургических.

Внематочная беременность является следствием имплантации и раз­вития оплодотворенного яйца за пределами матки. В зависимости от лока­лизации различают трубную (интерстициальную, истмическую, ампуллярную и фимбриальную), яичниковую и брюшную беременность. Типичным местом имплантации трофобласта (до 95 %) является ампула маточ­ной трубы. При нарушении трубной беременности эмбрион с сохраненной хориальной оболочкой может попадать в брюшную полость и тогда вероят­но возникновение вторичной брюшной беременности. Возможно также со­четание маточной и внематочной беременности, частота такой патологии составляет 0,6 %. По клиническому течению выделяют развивающуюся и прервавшуюся внематочную беременность.

 Первостепенную роль в этиологии внематочной беременности отводят воспалитель­ным процессам в придатках матки, следствием которых являются структурно-функцио­нальные нарушения в маточных трубах. Существует мнение, что внутриматочный контра­цептив (ВМК) нарушает перистальтику труб, тем самым способствуя развитию этого па­тологического состояния. Частота трубной беременности среди женщин, применявших ВМК, превышает соответствующий показатель в общей популяции, более чем в 3,5 раза.

Сторонники «овулогенной теории» связывают возникновение эктопической бере­менности с преждевременным появлением нидационных свойств хориона либо повы­шением биологической активности зиготы, что приводит к ускорению образования трофобласта и патологической имплантации зародыша.

К числу редких, но достаточно постоянных предпосылок внематочной беременно­сти относят инфантилизм и эндометриоз маточных труб, врожденную их непроходи­мость или патологическую асимметрию, наличие в них полипов и опухолей, перене­сённые ранее пластические и консервативные операции на трубах, стрессовые влия­ния, никотиновую интоксикацию, длительную послеродовую лактацию.

 

Причины перекрута ножки опухолей не всегда ясны. Считают, что для возникно­вения перекрута имеют значение внезапная остановка вращательного движения туло­вища (гимнастические упражнения, танцы), физические нагрузки, резкое изменение внутрибрюшного давления. В этом случае вращение опухоли вокруг своей ножки про­должается по инерции, что приводит к перекручиванию. Ему способствуют асиммет­ричная форма опухоли, неравномерная плотность и значительная длина.

В момент перекрута перегибаются питающие яичник ветви маточной и яичниковой артерий вместе с сопровождающими их венами. В опухоли нарушается кровообраще­ние, затем наступает некроз и асептическое воспаление, распространяющееся на брюши­ну малого таза. Перекрут может быть полным (более 360°) и частичным (менее 360°). При частичном перекруте, прежде всего, нарушается венозный отток при относительно сохраненном артериальном притоке. Все явления носят значительно менее выраженный характер и могут исчезнуть даже без лечения. Вторичные изменения в опухоли (некроз, кровоизлияния) обычно выявляются у таких больных во время операции.

Клиническая картина заболевания определяется нарушением пита­ния опухоли. При быстром перекруте ножки опухоли клиника настолько характерна, что сразу позволяет установить правильный диагноз. Заболе­вание начинается внезапно с появления резкой боли в низу живота на сто­роне поражения, тошноты, рвоты, задержки стула и газов (парез кишечни­ка). При медленном перекруте симптомы заболевания выражены менее резко, имеют склонность периодически усиливаться или исчезать.

Диагностика перекрута ножки опухоли основана на жалобах, данных анамнеза (указание на наличие кисты или опухоли яичника), характерных симптомах заболевания, данных объективного исследования. Кожные покро­вы становятся бледными, выступает холодный пот, повышается температура тела (обычно до 38°С), учащается пульс. Язык сухой, обложен налетом. Жи­вот вздут, болезненный в месте проекции опухоли, мышцы передней брюшной стенки напряжены, определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга. В анализе крови обнаруживают лейкоцитоз, повышение СОЭ.

Подтвердить наличие этого заболевания позволяет гинекологическое исследование, которое выявляет объемное образование в области придат­ков матки обычно овальной формы, тугоэластической консистенции, огра­ниченно подвижное, резко болезненное при пальпации и попытке смеще­ния. Матка и придатки с другой стороны не изменены. Нередко двуручное гинекологическое исследование затруднено из-за резкой болезненности и напряжения мышц передней брюшной стенки, особенно у девочек, что вы­зывает необходимость проведения их осмотра под наркозом.

Важным методом диагностики перекрута ножки опухоли служит уль­тразвуковое сканирование, при котором в области придатков матки опреде­ляется объемное образование с признаками, характерными для той или иной опухоли или кисты яичника. У девочек диагноз нередко ставится не­своевременно, так как врачи не всегда помнят о возможности возникнове­ния опухолей гениталий у детей и подростков. Наиболее точные сведения о характере заболевания можно получить при лапароскопии. Эндоскопи­ческое исследование позволяет выявить в малом тазу багрово-цианотичное образование яичника с перекрутом ножки, признаками некроза или без них, а также наличие серозного или серозно-геморрагического выпота.

Дифференциальный диагноз перекрута ножки опухоли яичника, преж­де всего, следует проводить с острым аппендицитом (особенно при тазовом расположении червеобразного отростка) и почечной коликой. В этой ситу­ации помимо тщательного анализа анамнестических данных и вниматель­ного осмотра могут помочь дополнительные методы исследования - об­зорный рентгеновский снимок и ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Некроз миоматозного узла может быть связан либо с перекрутом его ножки при субсерозной локализации, либо с недостаточной его васкуляризацией. Во время бере­менности создаются предпосылки для возникновения некроза миоматозных узлов: снижение кровотока в миометрии с повышением сосудистого тонуса и нарушением венозного оттока. Следует учитывать также и быстрое увеличение их размеров парал­лельно с ростом беременной матки. Некроз сопровождается развитием отека, крово­излияний, асептического воспаления в узле. При прогрессировании заболевания мо­жет развиться перитонит.

При перекруте ножки миоматозного узла заболевание развивается ост­ро - возникают схваткообразные боли в низу живота, тошнота, рвота, оз­ноб, сухость во рту, нарушение функции кишечника. При недостаточном кровоснабжении (нарушении питания) миоматозного узла клиническая картина более смазанная, симптомы появляются постепенно. Пациентку беспокоят тянущие боли в низу живота и пояснице, периодически усили­ваясь, периодически уменьшаясь или исчезая. В момент приступа болей также могут быть тошнота, озноб, повышение температуры, обычно в пре­делах субфебрильных значений, тахикардия.

Факторами, способствующими распространению инфекции в половых путях, слу­жат различные внутриматочные манипуляции (зондирование матки, раздельное диаг­ностическое выскабливание слизистой матки, гистеро-сальпингография, гистероско­пия, артифициальные аборты, введение внутриматочных контрацептивов), менструа­ция, роды, операции на органах брюшной полости и органах малого таза.

При восходящем пути инфицирования из матки инфекция распространяется в маточную трубу, вовлекая в воспалительный процесс все ее слои (сальпингит). У по­ловины больных процесс захватывает яичник (оофорит), часто вместе со связочным аппаратом (сальпингоофорит). Воспалительный экссудат, скапливаясь в просвете ма­точной трубы, может привести к слипчивому процессу и закрытию фимбриального отдела ее, образуя мешотчатое образование (сактосалъпинкс). Скопление гноя в трубе ведет к образованию пиосальпинкса, серозного экссудата - гидросальпинкса. Проник­новение микроорганизмов в ткань яичника может осложниться абсцедированием.

Слияние абсцессов приводит к расплавлению овариальной ткани. Яичник превраща­ется в мешотчатое образование, заполненное гноем (пиовар). Одним из осложнений острого аднексита является тубоовариальный абсцесс, образующийся в результате расплавления стенок пиовара и пиосальпинкса.

При определенных условиях, инфекция через фимбриальный отдел маточной трубы, а также при разрыве абсцесса яичника или пиосальпинкса может проникнуть в брюшную полость и вызвать воспаление брюшины малого таза (пельвиоперитонит), клетчатки (па­раметрит), а затем и других этажей брюшной полости (диффузный и разлитой перито­нит) с развитием абсцессов (ректовагинального углубления, межкишечных).

 

 

Симптомы Острых генекологических заболеваний в практике хирурга:

 

Прогрессирующая трубная беременность распознаётся на ранней стадии крайне редко, так как клиническая симптоматика её достаточно скудна. В организме больной происходят изменения, свойственные и для маточной беременности ранних сроков: предположительные (тошнота, рвота, изменения обонятельных ощущений, сонливость, слабость) или ве­роятные признаки (нагрубание молочных желез, цианотичность слизис­той влагалища и влагалищной части шейки матки, незначительное увели­чение размеров матки и смягчение ее консистенции, положительные тесты на гормоны трофобласта). Такой важный симптом, как задержка менстру­ации, нередко может отсутствовать, но если менструация наступает в срок, то проявляет себя необычно (в виде скудных кровяных выделений).

Трубная беременность, как правило, прерывается на 4-6 или 7-8 неде­лях вследствие внедрения в стенку маточной трубы ворсин хориона, что вызывает её разрушение и расплавление с образованием слоя фибринозно­го некроза. Это способствует истончению и растяжению стенки с последу­ющей деструкцией нервных волокон и стенок кровеносных сосудов.

Наиболее частым вариантом прерывания внематочной беременности яв­ляется трубный аборт. В 30 % случаев отмечается разрыв маточной трубы. Достаточно редким типом исхода трубной беременности любой локализации служит ранняя гибель зародыша и его резорбция с последующим образованием гемато- или гидросальпинкса. При полном трубном аборте, когда плодное яйцо целиком изгоняется в брюшную полость, оно чаще всего погибает (затем может подвергнуться обезызвествлению и мумификации). Кровотечение из трубы останавливается самостоятельно в крайне редких случаях.

Трубный аборт сопровождается пестрой клинической картиной: у не­которых больных наблюдаются признаки острого внутреннего кровотече­ния, у других же симптоматика настолько скудна, что выявить заболевание довольно трудно. Дифференцировать эктопическую беременность, преры­вающуюся по типу трубного аборта, чаще всего следует с такими заболева­ниями, как: самопроизвольный аборт при маточной беременности, обо­стрение хронического сальпингоофорита, апоплексия яичника, а также пищевая интоксикация. Нередко (до 30 % случаев), пациенток с внема­точной беременностью госпитализируют в хирургические стационары с подозрением на острый аппендицит.

Для правильной диагностики трубного аборта важным является под­робное изучение анамнеза, характера болей и кровяных выделений из по­ловых путей. Особое внимание следует обратить на выяснение особеннос­тей последних 2-4 менструальных циклов, так как задержка месячных мо­жет быть от нескольких дней до 2-3 месяцев. Боли чаще всего имеют при­ступообразный характер (от нескольких минут до нескольких часов), кро­вотечение из половых путей или совпадает с первым болевым приступом либо появляется после него. Кровяные выделения напоминают «кофей­ную гущу». Влагалищное исследование, которое, наряду с ректальным, хирург обязан выполнять у всех женщин с подозрением на «острый жи­вот», позволяет выявить незначительное увеличение и размягчение тела матки, не соответствующее сроку задержки менструации. Определяется также пастозность и болезненность придатков матки, сглаженность и/или напряжение заднего свода влагалища, резко болезненного при пальпации, иногда удается определить перитубарную гематому в виде образования без четких контуров в проекции придатков матки или позади нее.

Изучение показателей крови может выявить снижение гемоглобина, картину гипохромной анемии и сдвиг лейкоцитарной формулы влево (осо­бенно при вялотекущем и продолжительном трубном аборте). Вместе с тем почти в 90 % наблюдений патологические изменения формулы крови от­сутствуют, так же как отсутствует или бывает не выражена характерная приступообразность и иррадиация болей, задержка менструации.

Диагностика разрыва маточной трубы при внимательном отноше­нии к больной не представляет обычно каких-либо сложностей. Как прави­ло, разрыв протекает остро с выраженной клинической картиной, обуслов­ленной кровотечением в брюшную полость.

Резкий болевой приступ возникает на фоне полного благополучия (ча­сто боль первоначально локализуется на стороне поражения). Он имеет характерную иррадиацию: в область прямой кишки, подреберье, межлопа­точную область, ключицу (френикус-симптом), нередко сопровождается тенезмами и жидким стулом.

При осмотре наблюдаются апатия и заторможенность пациенток, блед­ность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, холодный пот, одышка, тахикардия, снижение артериального давления. Пальпация живота выявляет резкую болезненность и симптомы раздражения брюшины излив­шейся кровью (резкая болезненность при отдергивании руки хирурга при мягкой передней брюшной стенке - симптом Куленкампфа), притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, граница которого перемещает­ся с изменением положения тела больной. Бимануальный осмотр обнаружи­вает чрезмерную подвижность матки (симптом «плавающей матки»), рез­кую болезненность при смещениях шейки матки, нависание и выраженную болезненность заднего свода влагалища («крик Дугласа»). Отмечается рез­кая анемизация больных, но врач не должен ожидать выраженного сниже­ния гемоглобина в первые часы заболевания, когда еще не развилась гемодилюция, компенсирующая снижение объема циркулирующей крови.

Существенную роль в диагностике внематочной беременности, кроме данных анамнеза, клинической семиотики и лабораторного исследования играют дополнительные методы исследования.

До настоящего времени в клинической практике используется пункция брюшной полости через задний свод влагалища. При прогрессирующей вне­маточной беременности крови в брюшной полости нет. Результаты пунк­ции брюшной полости при прерванной трубной беременности могут быть как ложноположительными (до 10 % случаев) при попадании иглы в сосуд параметрия, влагалища или матки, так и ложноотрицательными (до 20 %) за счет закупорки просвета иглы, при небольшом количестве крови в брюшной полости или выраженном спаечном процессе в области придат­ков матки. Если кровь из иглы не поступает, больной следует придать по­ложение с приподнятым головным концом, ввести через иглу 10-15 мл стерильного изотонического раствора хлорида натрия и произвести по­вторное отсасывание жидкости, что нередко приводит к положительному результату. Иногда при пункции получают не темную кровь, а серозную жидкость с геморрагическим компонентом, что не исключает нарушенную эктопическую беременность, но и не вполне её доказывает. Кровь может быть обнаружена при апоплексии яичника, а также при рефлюксе менстру­альной крови или после выскабливания слизистой матки.

Одним из диагностических тестов, применяемых при подозрении на внематочную беременность, является определение хорионического гонадотропина (XT) в крови, информативность которого достигает 100 %. Вме­сте с тем высокий титр ХГ указывает лишь на наличие беременности, но не позволяет достоверно дифференцировать внематочную беременность от осложненной маточной.

Для распознавания внематочной беременности применяют ультразву­ковое исследование (УЗИ) органов малого таза с использованием трансва­гинальных датчиков и цветового допплеровского картирования. Точность выявления эктопической беременности с помощью УЗИ варьирует от 10 до 100 %. Столь разноречивые сведения об информативности метода сви­детельствуют о том, что его результаты необходимо рассматривать только в совокупности с данными других диагностических тестов. Диагностическая ценность сочетанного применения эхографического и гормонального ме­тодов исследования при подозрении на внематочную беременность соот­ветствует 95 %.

В современной клинической практике наиболее информативным диаг­ностическим методом является лапароскопия, которая значительно рас­ширяет возможности выявления внематочной беременности. Точность ди­агностики эктопической беременности, как нарушенной, так и прогресси­рующей, с применением лапароскопии достигает 100 %. Значение ее тем более велико, что она позволяет осуществить эндоскопическое оператив­ное вмешательство при внематочной беременности, а также обнаружить хирургические заболевания органов брюшной полости.

Хирургическая тактика. Диагноз прерванной внематочной беремен­ности диктует необходимость экстренного хирургического вмешательства. Операция должна быть выполнена в любом стационаре, куда первично по­ступила больная, вне зависимости от его профиля, если в нем имеются со­ответствующие условия. Не следует подвергать больную дополнительной транспортировке, которая может усилить внутрибрюшное кровотечение. Как правило, вмешательство производит гинеколог, который при необхо­димости может выполнить пластическое вмешательство на придатках мат­ки. Если участие гинеколога в силу каких-либо причин невозможно, жиз-неспасающую операцию должен провести хирург.

Технически операция по поводу прерванной внематочной беременности не сложна, особенно в случаях разрыва маточной трубы. Ее выполнение мо­жет затруднить наличие околотрубной и околоматочной гематомы. При нали­чии спаечного процесса требуется сначала выделить трубу из сращений. В этом случае при грубых манипуляциях можно поранить кишечник. Вот поче­му гинекологу незазорно пригласить на операцию хирурга, как и хирургу - обратиться за помощью к гинекологу. После выделения маточной трубы на­кладывают зажим Кохера на трубу в области угла матки без захвата круглой связки (рис. 18.1). Следующие зажимы накладывают поочередно на брыжейку маточной трубы, и затем трубу удаляют. Большинство акушеров-гинекологов применяют клиновидное иссечение трубы при интерстициальной или истми-ческой беременности с тщательным гемостазом культи маточной трубы, при этом для перитонизации часто используют круглую связку матки.

Не следует удалять или резецировать неизмененный яичник. Если по­зволяет состояние больной, то имеющиеся спайки вокруг второй маточной трубы следует разделить с целью профилактики бесплодия. При разрыве кисты желтого тела яичник следует резецировать, а оставшуюся ткань ушить или произвести коагуляцию.

При редких формах данной патологии, таких, как беременность в руди­ментарном добавочном роге матки, яичниковая или брюшная беремен­ность, диагностика до операции затруднена. Диагноз, как правило, стано­вится ясным при ультразвуковом исследовании или только во время опе­рации. Прерывание этих видов беременности также сопровождаются шо­ком и требуют срочного оперативного вмешательства: при беременности в добавочном роге его удаляют; при яичниковой и брюшной беременности операция заключается в рассечении плодовместилища, удалении его вмес­те с плодом и остановке кровотечения. При доношенной брюшной бере­менности плацента, часто прикрепившаяся к органам брюшной полости, технически не всегда может быть полностью выделена и удалена. В этих случаях прибегают к методу марсупиализации - удаляют плод и часть плодного мешка, оставшиеся его края подшивают к брюшной ране и по­лость плодовместилища дренируют. Неудаленная плацентарная ткань некротизируется и постепенно отторгается. Заживление раны в этих случаях происходит в течение 1-2 месяцев. Важным для этих больных является контроль уровня ХГ.

При большом кровотечении в брюшную полость кровь следует ис­пользовать для реинфузии. Противопоказанием к реинфузии служит кро­вотечение, возникшее более, чем за 24 часа до операции.

Современным методом лечения эктопической беременности следует считать лапароскопическое вмешательство, обладающее, в сравнении с лапаротомией неоспоримыми преимуществами: минимальная травма пере­дней брюшной стенки, меньшая продолжительность операции, незначи­тельная частота осложнений, возможность сохранения органа, снижение опасности спайкообразования, сокращение сроков пребывания пациентки в стационаре, ранняя физическая и социальная реабилитация.

В послеоперационном периоде необходимо проводить комплексную терапию, направленную на коррекцию изменений в организме, связанных с кровопотерей и операционной травмой: лечение анемии, нормализация функции кишечника и другие необходимые мероприятия. Даже если операцию при прерванной внематочной беременнос­ти с успехом выполнил хирург, в послеоперационном периоде больной не­обходимо обеспечить наблюдение гинекологом. Пациентки, перенесшие оперативное вмешательство в связи с внематочной беременностью, нужда­ются в проведении лечебных мероприятий, направленных на восстановле­ние менструальной и генеративной функций. После односторонней тубэк-томии у 40 % пациенток наблюдаются нейроэндокринные и вегетососудистые расстройства, а при двустороннем удалении маточных труб подобные нарушения встречаются у 50 % больных.

Апоплексия яичника может быть определена как внезапно наступив­шее кровоизлияние в яичник при разрыве сосудов граафова пузырька, стромы яичника, фолликулярной кисты или кисты желтого тела, сопровожда­ющееся нарушением целостности его ткани и кровотечением в брюшную полость. Она встречается в возрасте от 14 до 45 лет, чаще в 20-35 лет. Изве­стны случаи кровоизлияния в яичник у маленьких девочек. Частота встре­чаемости апоплексии яичника среди гинекологической патологии состав­ляет до 3 %. Рецидив заболевания достигает 60 % .

Апоплексия яичника - сложный по патогенезу процесс, обусловленный физиологическими циклическими изменениями кровенаполнения органов малого таза. У большинства больных (90 %) апоплексия яичника происхо­дит в середину или во вторую фазу менструального цикла. Это связано с осо­бенностями яичниковой ткани, в частности, с повышенной проницаемостью сосудов и увеличением их кровенаполнения, возникающих в период овуля­ции и перед менструацией. Для хирурга важно знать, что апоплексия правого яичника встречается в Зраза чаще, чем левого. Это объясняется более обиль­ным его кровоснабжением (правая яичниковая артерия отходит непосред­ственно от аорты, а левая - от почечной артерии).

 Предрасполагающими факторами возникновения разрыва яичника являются вос­палительные процессы органов малого таза и варикозное расширение овариальных вен, ведущие к застойному полнокровию. Кровотечению из яичника могут способ­ствовать заболевания крови и длительный прием антикоагулянтов. Указанные усло­вия создают фон для воздействия экзогенных и эндогенных факторов, приводящих к апоплексии яичника. Среди экзогенных - выделяют: травму живота, физическое на­пряжение, бурное или прерванное половое сношение, верховую езду, спринцевание, влагалищное исследование и т.д. Эндогенными причинами могут быть: неправильное положение матки, механическое сдавление сосудов, нарушающее кровоток в яичнике, давление на яичник опухолью, спаечные процессы в малом тазу и т.д. У ряда больных никаких провоцирующих моментов выявить не удается, разрыв яичника возникает у них в состоянии покоя или во время сна.

 В клинической практике принято выделять болевую, анемическую и смешанную формы апоплексии яичника. Мы используем классификацию, учитывающую выраженность внутрибрюшной кровопотери:

A. Болевая форма.

B. Геморрагическая форма:

-   I легкая степень (внутрибрюшное кровотечение не превышает 150 мл);

-   II средняя степень (кровопотеря 150-500 мл);

-   III тяжелая (объем внутрибрюшной кровопотери более 500 мл).

Эта классификация важна для выбора адекватной тактики ведения больной.

Болевая форма апоплексии яичника наблюдается при кровоизлия­нии в ткань фолликула или желтого тела без кровотечения в брюшную по­лость. Клиническая картина этой формы и легкой степени геморрагичес­кой формы апоплексии яичника сходны. Заболевание манифестирует при­ступом болей в низу живота без иррадиации. Иногда болевой синдром со­провождается тошнотой и рвотой, однако признаки внутрибрюшного кро­вотечения отсутствуют.

При осмотре кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Частота пульса и величина артериального давления в пределах нормы. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, но возможна незначительная ри­гидность мышц передней брюшной стенки в нижних отделах. Отмечается болезненность в подвздошной области, чаще справа, перитонеальные сим­птомы отсутствуют. Перкуторно свободная жидкость в брюшной полости не выявляется. При гинекологическом осмотре определяется матка нор­мальных размеров, несколько увеличенный болезненный яичник. Своды влагалища глубокие, свободные. По УЗИ органов малого таза разрыв яич­ника непосредственно визуализировать почти никогда не удается, вместе с тем можно обнаружить незначительное количество жидкости в дугласовом пространстве с мелкодисперсной взвесью (фолликулярная жидкость с примесью крови). В клиническом анализе крови не отмечается выражен­ных изменений, иногда выявляется небольшой лейкоцитоз без сдвига фор­мулы влево.

Геморрагическая форма апоплексии яичника средней и тяжелой сте­пени проявляется симптомами, связанными с внутрибрюшным кровотече­нием. Заболевание начинается остро, часто связано с внешними воздей­ствиями (половой акт, физическое напряжение, травма и т.д.). Боль лока­лизуется в нижних отделах живота и часто иррадиирует в задний проход, ногу, крестец, наружные половые органы. Болевой синдром сопровождает­ся слабостью, головокружением, тошнотой, рвотой, обморочными состоя­ниями. Выраженность данной симптоматики зависит от объема внутрибрюшной кровопотери.

При осмотре кожные покровы и видимые слизистые бледные, отмеча­ется холодный липкий пот. Исследование сердечно-сосудистой системы выявляет снижение артериального давления и тахикардию. Язык сухой, живот напряжен, возможно незначительное его вздутие. При пальпации определяется резкая болезненность в одной из подвздошных областей или по всему гипогастрию. Перитонеальная симптоматика наиболее выражена в нижних отделах. Перкуторно возможно определить наличие свободной жидкости в отлогих местах живота (правый и левый боковые каналы).

При гинекологическом осмотре слизистая влагалища нормальной ок­раски или бледная. Двуручное исследование может быть затруднено из-за выраженной болезненности передней брюшной стенки. Матка обычных размеров, болезненная, на стороне апоплексии пальпируется болезненный, слегка увеличенный яичник. Своды влагалища нависают, тракции за шей­ку матки резко болезненные.

В клиническом анализе крови отмечается анемия, но в первые часы за­болевания возможно повышение уровня гемоглобина за счет сгущения крови. У некоторых больных отмечается незначительное увеличение ко­личества лейкоцитов без сдвига формулы влево.

Информативным методом диагностики геморрагической формы апоплек­сии яичника является УЗИ. Оно выявляет значительное количество свобод­ной мелко - и среднедисперсной жидкости в брюшной полости со структура­ми неправильной формы, повышенной эхогенности (кровяные сгустки).

Для постановки диагноза у больных без выраженных нарушений гемодинамических показателей до настоящего времени применяют пункцию брюшной полости через задний свод влагалища. Между тем методом выбора при подозрении на апоплексию яичника следует считать лапароскопию. При прямом (во время операции) или эндоскопическом осмотре брюшной полости апоплексия яичника выглядит как стигма овуляции (приподнятое над поверхностью небольшое пятно диаметром 0,2-0,5 см с признаками кровотечения или прикрытое сгустком крови). Можно также увидеть кис­ты желтого тела в «спавшемся» состоянии, либо само желтое тело с линей­ным разрывом или округлым дефектом ткани с признаками кровотечения или без них.

 

Показаниями к лапароскопии служат:

1. Наличие в брюшной полости более 150 мл крови, подтвержденное физикальными и ультразвуковым методами, при стабильных показателях гемодинамики и удовлетворительном состоянии пациентки;.

2. Неэффективность проводимой консервативной терапии в течение 1-3 дней с признаками продолжающегося внутрибрюшного кровотечения, подтвержденного УЗИ (увеличение объема свободной жидкости в брюш­ной полости);

3. Трудности дифференциальной диагностики между острой гинеколо­гической и хирургической патологией.

Объем оперативного вмешательства при апоплексии яичника должен быть максимально щадящим: коагуляция места разрыва, вскрытие или пункция кисты и удаление содержимого с помощью аквапуратора-отсоса, резекция яичника. Только при больших повреждениях и отсутствии воз­можности сохранения яичника производят его удаление. Оптимально про­ведение вмешательства эндоскопическим методом. Хирург, встретившись с апоплексией яичника во время операции у больной с ошибочным диагно­зом острого аппендицита, выполняет его после расширения операционного доступа вниз и за счет рассечения влагалища прямой мышцы живота. От удаления неизмененного червеобразного отростка следует воздержаться (обязательно предупредив об этом больную!).

В ряде случаев при верифицированном диагнозе апоплексии от эндо­скопического вмешательства приходится отказаться. Показания к лапаротомии:

1.  Признаки внутрибрюшного кровотечения, приводящего к нарушени­ям гемодинамики и тяжелому состоянию больной (геморрагический шок);

2. Невозможность проведения лапароскопии (вследствие спаечного процесса, либо в связи с отсутствием технических возможностей), а также усиление кровотечения из поврежденных сосудов яичника.

Прямое оперативное вмешательство проводится нижнесрединным дос­тупом или надлобковым разрезом по Пфаненштилю. Объем вмешатель­ства не отличается от лапароскопического. При лапаротомии возможна реинфузия крови, излившейся в брюшную полость. Любой способ опериро­вания предполагает тщательную аспирацию крови и промывание брюш­ной полости.

У больных с болевой формой апоплексии яичника нарушения ЦНС, гормонального профиля и кровообращения в яичнике имеют обратимый характер, в связи с чем не требуют специфических профилактических ме­роприятий. У пациенток, перенесших геморрагическую форму апоплексии яичника, показана комплексная медикаментозная терапия, направленная

на «разрыв» порочного круга. С этой целью в течение 3 месяцев следует рекомендовать терапию, корригирующую деятельность структур головно­го мозга: ноотропы для улучшения обменных процессов ЦНС, препараты, улучшающие церебральную перфузию (кавинтон, танакан, винпоцетин), транквилизаторы, при внутричерепной гипертензии - мочегонные препа­раты. Для подавления овуляции и коррекции гормонального профиля в течение 3-6 месяцев используют комбинированные эстрогенгестагенные монофазные низко- и микродозированные оральные контрацептивы (марвелон, регулон, жанин, фемоден, сплести, новинепг, мерсилон или логест).

У пациенток с болевой формой апоплексии яичника прогноз для жизни благоприятный. У больных с геморрагической формой апоплексии про­гноз для жизни зависит от своевременности диагностики и проведения адекватных лечебных мероприятий. Проведение профилактических ме­роприятий способствует снижению частоты рецидива заболевания.

Перекрут ножки опухоли внутренних половых органов. Возможен перекрут ножки любой опухоли, но чаще (до 25 % наблюдений) этому па­тологическому процессу подвержены опухоли яичника, особенно имею­щие высокую подвижность зрелые тератомы, параовариальные кисты и плотные фибромы яичника. Встречается также перекрут маточной трубы, неизмененного яичника и даже всей матки или ее придатков.

В клинической практике различают анатомическую и хирургическую ножки опухоли (кисты) яичника. Анатомическая ножка состоит из растя­нутых связок (воронкотазовой и собственной) яичника и его брыжейки. В ней проходят сосуды, питающие опухоль и ткань яичника (яичниковая ар­терия, ветвь восходящей части маточной артерии), лимфатические сосуды и нервы. Хирургическая ножка образуется в результате перекрута. В нее, помимо анатомической ножки, входит растянутая в длину маточная труба.

Некроз миоматозного узла. Миома матки относится к наиболее часто встречающимся доброкачественным опухолям внутренних половых орга­нов. Нек

Другие статьи